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El caso Uruguay muestra los beneficios
de la perseverancia del estado y los bienes públicos,
así como los efectos de las lógicas privatizadoras
por defecto. El actual colapso de la economía y sus efectos
sociales, que han querido atribuirse a este énfasis estatista,
es básicamente el resultado de un sistema
financiero
sin controles adecuados, una destrucción marcada de la
industria, una tasa de cambio que restó competitividad
al país y la apuesta a un país plaza financiera
y de servicios.
Seguridad
social: defensa costosa y real del viejo sistema y giro privatista
posterior
En 1995 Uruguay reformó
su régimen de seguridad social cambiando, de un sistema
de reparto de monopolio estatal, a un sistema mixto que incluye
agentes privados y niveles obligatorios definidos por ingresos
de capitalización individual. Los derechos y beneficios
de los jubilados en el sistema previo no fueron afectados, y
desde 1985 hasta la fecha la calidad de los beneficios mejoró.[1] El primer
pilar del nuevo régimen no es un sistema de capitalización
sino de reparto, en el cual todos tienen que contribuir con parte
de su ingreso, y que permanece como monopolio del Estado.
En segundo lugar, mientras por la ley de seguridad social la
administración de los fondos de capitalización
realizada por las Administradoras de Fondos de Ahorro Provisional
(AFAP) puede estar
en manos de agentes privados, el Estado está también
presente con su propia AFAP, y cuenta actualmente con más
del 50% de la participación en el mercado. Además,
el 80% del capital de la AFAP tiene que ser invertido por un
tiempo en bonos del tesoro estatales. Finalmente, esta reforma
sólo cubre jubilación, incapacidad y pensión.
El sistema de seguridad social incluye, además, desempleo, asignaciones
familiares y pensiones no contributivas, que permanecen dentro
de la administración estatal y financiadas como antes.
Aunque esta reforma constituye un alejamiento claro del viejo
sistema, se mantiene estatista y comprometida con algunas metas
abandonadas en otros países.
Educación: la terquedad
de los bienes públicos
La educación pública,
otrora el orgullo de la nación, era percibida en crisis,
y con razón, al retorno de la democracia. Magros salarios
docentes, infraestructura inadecuada, clases multitudinarias,
currícula alejada de las necesidades del mercado y un
importante número de padres que habían elegido
alternativas privadas, eran sólo algunos de los más
prominentes síntomas de una importante crisis.[2] En 1995, el
año después de la última elección,
fue lanzado el proyecto más ambicioso de reforma, cuyos
rasgos más importantes pueden ser someramente señalados:
·
se propone
alcanzar la cobertura universal de niños de cinco años
y avanzar hacia la universalización de la cobertura en
los niños de cuatro años;
·
cambia drásticamente
la currícula de secundaria, restándole énfasis
a las humanidades y artes e incrementando el contenido
pragmático que prepara al individuo
para el mercado laboral más que para la universidad;
·
busca expandir
las escuelas de tiempo completo para áreas socialmente
deprimidas;
· se tiende a buscar una
dimensión institucional para la educación media pública,
perdida por el agostamiento de los módulos horarios, la
masificación de la matrícula y la alta rotatividad
de profesores sin identificación con las autoridades y
espacios sociales del liceo.
Salud: reforma privatista por defecto
El sistema uruguayo de salud es una compleja articulación
de agencias públicas y privadas. Históricamente,
se puede distinguir, por un lado, el sistema privado (las "mutualistas") que cubría
la atención de las clases medias y altas, y con el tiempo
también parte de la clase trabajadora. Por el otro, el
sistema público, que cubría a quienes no podían
pagar las mutualistas. En las décadas de los 60 y 70,
mediante acuerdos bilaterales entre agencias estatales y mutualistas,
se creó un sistema por el cual los empleados estatales
podían, con un pequeño descuento, hacerse socios
de una sociedad médica privada. El Estado empezó
así a subsidiar el sector mutual y los costos de la atención
de salud de sus empleados. En los años 70 algunas leyes
y acuerdos tripartitos abrieron la puerta a acuerdos similares
para la primera categoría de trabajadores privados.
En 1984 el mecanismo se hizo universal al adquirir la última
categoría de trabajadores (rurales y domésticos) del sector
formal el derecho de asociarse a una mutualista. Este seguro
de salud obligatorio fue administrado por un nuevo organismo
estatal, la Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad
(DISSE), que jugaba
el rol de mediador entre el trabajador y la sociedad privada
elegida. Para 1988, según el Ministro de Salud Pública,
1.400.000 personas estaban asociadas al sistema mutual. El sistema
público continuó atendiendo alrededor de un millón
de personas, y, si se agregan algunas instancias privadas o públicas
(hospital
militar, servicios médicos de las empresas estatales), se alcanza
prácticamente una completa cobertura de la población.
La implementación de los acuerdos entre el Estado y las
mutualistas, y la posterior creación de DISSE aumentaron
la cobertura de atención de salud con una fuerte inclinación
redistributiva (la
cantidad de dinero del salario que se paga
para pertenecer a una mutualista es proporcional a ese salario). Pero, dado
el aumento de los costos para el usuario en el co-pago ideado
para controlar el uso de los consumidores, no es tan claro qué
proporción de los sectores populares incorporados al sistema
pudo hacer e hizo uso del sistema.
Este proceso de incorporación de nuevos sectores también
introdujo tensiones en las mutualistas, que padecían problemas
financieros antes de que este sistema fuera implementado: la
incorporación masiva de nuevos socios a través
de DISSE aumentó los problemas y la solución fue
un fuerte subsidio estatal para sostener el funcionamiento del
sistema mutual. Aunque la cobertura en los servicios de mayor
calidad aumentó, la calidad de los mismos disminuyó
al masificarse y perder recursos. Algunos costos fueron trasladados
a los socios de las mutualistas bajo la forma de aumentos en
tickets médicos y trámites.
En los años 80 apareció una tercera forma de servicio
médico: las unidades de emergencia médica privada.
Estos servicios también usaron una cuota mensual pre-paga
que permitía matrículas muy bajas al redistribuir
costos y riesgos. Una porción grande de las clases medias
y prácticamente todas las clases medio-altas y altas se
asociaron a ellos.[3]
El resultado final es que en el país ha emergido un sistema
estratificado de tres franjas: aquellos que no pueden pagar atención
de salud o pueden pagar muy poco y terminan en un sistema público
estancado o en declive; aquellos que sólo pagan un sistema
mutual en franco deterioro; y quienes son socios de una mutualista
pero pueden además pagar y elegir los nuevos servicios
de emergencia y asistencia médica. El continuo deterioro
de la calidad de los sistemas público y mutual ha generado
en fecha reciente una cuarta franja: los seguros privados y la
atención puramente privada.
Logros y limitaciones de las reformas sociales
Tres modelos de reforma y tres resultados diferentes. La educación optó
por un modelo estatista y redistributivo. La seguridad social
fue ambigua: defendió al sistema público en 1989
y aceptó parcialmente el modelo de privatización
en 1994. La salud optó por la no reforma, o más
estrictamente, la reforma privatista "by default".
Uruguay en su conjunto
fue un reformador rebelde. Los logros son claros en el modelo
estatista, ambiguos en el modelo mixto, y claramente negativos
en el de reforma por defecto.
En lo que hace a educación la matrícula de la educación
inicial pasó de 30% a inicios de los años 90 a
80% a finales de la década. Los más beneficiados
fueron los sectores pertenecientes al 40% más pobre de
la población. Por su parte, los niveles de aprendizaje
en las escuelas primarias de los contextos sociales más
desfavorables
que contaron con experiencias de tiempo completo mejoraron estadísticamente
por encima de la media nacional, así como descendió
la repetición en todos los grados. Finalmente, el punto
más criticado de esta reforma, el cambio del ciclo medio,
muestra tasas de abandono un 10% por debajo del viejo modelo,
logrando retener en mayor medida a los jóvenes de entornos
sociales más desfavorables.
En lo que respecta a seguridad social la aprobación de
la enmienda constitucional de 1989 permitió que, en una
década, se duplicara el valor real de las jubilaciones,
sacando a casi un 35% de las personas de 65 años y más
de la situación de pobreza y llevando
la pobreza en la tercera edad a cifras mínimas.[4] Sin embargo,
este incremento de las pasividades se dio para todos los sectores
en proporciones iguales, con lo que su efecto sobre el gasto
público ha sido enorme, limitando otras posibilidades
de gasto, en particular el orientado a infancia. Finalmente,
la reforma de 1994 con sistema de reparto y capitalización
incrementa aún más a futuro la desigualdad y genera
serios problemas de cobertura para sectores de menores ingresos,
empleo informal o precario y mujeres. Pero, si bien la reforma
que defiende el viejo sistema presenta problemas de eficacia,
igualdad y efectos negativos sobre la salud fiscal, no es allí
donde se encuentran los riesgos mayores para el futuro social
de los retirados. Es en las dimensiones privatizadoras del segundo
impulso reformista donde asoman los mayores riesgos para la
integración social y la protección de los sectores
más vulnerables.
Finalmente la salud muestra los peores resultados. El sistema
terminó siendo subsidiado en su parte privada por el Estado
sin mejorar la calidad del servicio. La corporación médica
y los laboratorios son quienes más se han beneficiado
de una importante expansión de ese gasto público
y privado. En tanto, los sectores pobres han visto deteriorase
la calidad de su servicio público mientras los sectores
medios y altos compran en el mercado una nueva gama de servicios
estratificados.
La evidencia disponible a lo largo de una década muestra
un incremento en la brecha entre gasto en salud pública
y subvención al sistema mutual; también en la brecha
entre el salario de un médico del sistema público
y el del mutual; un marcado incremento del gasto privado en salud,
un abandono en masa del sistema mutual debido a la pérdida
de empleo formal que antes generaba el beneficio de afiliación,
y un incremento en el costo y uso del sistema de tickets (para chequeos, consultas
y medicamentos)
con que las mutualistas limitan el uso del sistema y financian
su déficit crónico.
La ausencia de una reforma debatida pero nunca concretada de
un seguro nacional de salud básico para toda la población
conllevó al aumento del gasto, sin mejora en calidad y
con incremento de inequidad. Los últimos eventos enfatizan
este diagnóstico. Recientemente se aprobó una medida
por la cual quienes tienen afiliación mutual vía
DISSE no pueden atenderse en los hospitales de salud pública.
En muchos casos, estos beneficiarios hacen dicha opción
porque no pueden pagar los tickets del sistema mutual. Así,
el sistema los deja sin derecho real al uso de cualquier cobertura
de salud. Asimismo las mutualistas han ingresado en una espiral
creciente de endeudamiento y amenazas de quiebra, exigiendo del
sistema más dinero, que si bien arribó en la forma
de endeudamiento, fue canibalizado por otros requerimientos fiscales
del Estado.
Conclusión
La defensa de los bienes públicos y del estado como garante
de los mismos ha demostrado ser más eficaz socialmente
que las alternativas privatistas. En un contexto de colapso económico,
las culpas son colocadas en el viejo estado benefactor y arrecian
nuevamente los vientos privatistas, que ya se han manifestado
en la privatización de servicios básicos como el
agua en algunos sectores del país. Sin embargo, la reforma
del sector social, especialmente sus opciones estatistas y no
privatistas, son el único amortiguador que le queda a
la población más humilde frente al colapso económico
de los últimos dos años. De haber optado por la
vía del mercado para el sector social, el desamparo de
los sectores de menores ingresos sería aún mucho
más dramático.
Notas:
[1] Un
movimiento social compuesto de jubilados fue capaz de ganarse
el apoyo de la ciudadanía y, en 1989, mediante un plebiscito,
logró aprobar una enmienda constitucional por la cual
las pensiones y jubilaciones se ajustarían conforme al
aumento de salarios de los funcionarios estatales y subirían
en igual proporción que el índice medio de salarios.
[2] No hubo intentos de reformas estructurales durante la primera
administración, más allá de la creciente
atención a las escuelas de los barrios pobres. La administración
de Lacalle (1990-1995) siguió esta tendencia y desarrolló
un sistema por el cual algunas escuelas en barrios de necesidades
básicas insatisfechas fueron definidas como escuelas de
"atención prioritaria" en donde los salarios
docentes aumentaron como incentivos.
[3] Las mutualistas eran particularmente lentas e ineficientes
en lo que concernía a tratamientos y emergencias primarias
menores y servicios no relacionados con internación. De
hecho, todos quienes podían pagaron la doble atención
(o se encontraban subsidiados en una y pagaban la otra) de la
mutualista y el servicio de emergencia móvil.
[4] Entre 4% y 6%, de acuerdo a la Comisión Económica
para América Latina y el Caribe (CEPAL).
*La versión completa
de este artículo se encuentra publicada originalmente
en Social
Watch
2003
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